Métodos de investigación de laboratorio
De acuerdo con las recomendaciones de la Academia Americana de Neurología (AAN), en un paciente con neuropatía simétrica distal, el panel de estudios de laboratorio debe incluir hemograma completo, niveles de vitamina B12, ácido metilmalónico, glucemia sérica y electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación.
Por supuesto, la propia situación clínica puede modificar la estrategia de uso de métodos de exploración adicionales, incluidos los de laboratorio. Como métodos de investigación de laboratorio, ante la sospecha clínica correspondiente, debe considerarse el cribado de porfiria (análisis cualitativo de una muestra de orina recién recolectada para determinar el contenido de porfobilinógeno con el reactivo de Ehrlich), sarcoidosis (actividad de la enzima convertidora de angiotensina), cribado del síndrome paraneoplásico (anticuerpos antionconeuronales, marcadores tumorales, etc.), cribado de metales pesados y cribado de enfermedad celíaca (anticuerpos antigliadina, anticuerpos antitransglutaminasa tisular, anticuerpos antiendomisio, anticuerpos antirreticulina). El estudio del líquido cefalorraquídeo no se considera una prueba de rutina en presencia de neuropatía con un patrón de distribución del déficit neurológico simétrico y distal; sin embargo, es obligatorio en las polirradiculopatías y polirradiculoneuropatías.
El papel del estudio de autoanticuerpos en pacientes con neuropatías periféricas sigue sin estar del todo claro. Los anticuerpos están dirigidos contra proteoglicanos asociados a la membrana e intracelulares. La detección de autoanticuerpos en títulos bajos en la población general aumenta el riesgo de resultados falsos positivos en esta prueba. Por ello, se recomienda utilizar paneles de anticuerpos que incluyan los distintos anticuerpos detectados en las diferentes neuropatías.
Anticuerpos antigangliósidos.
Los gangliósidos son glucolípidos específicos que incluyen un fragmento hidrofóbico de ceramida, insertado en la membrana lipídica del axón, y un fragmento oligosacárido hidrofílico con un residuo de ácido siálico situado fuera de la célula, capaz de ser reconocido por anticuerpos específicos. En la nomenclatura, la primera letra designa el gangliósido, la segunda corresponde al número de residuos de ácido siálico, el número representa la cantidad del tetrasacárido completo, y la última letra minúscula indica la posición isomérica del residuo de ácido siálico. Dado que diferentes tipos de gangliósidos pueden presentar semejanzas en la secuencia oligosacárida, un mismo tipo de anticuerpo puede unirse a varios gangliósidos. El factor que limita el acceso de los anticuerpos a los gangliósidos es la barrera hematonerviosa/hematoencefálica. Los anticuerpos antigangliósidos pueden detectarse mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), inmunodot, citometría de flujo y micromatrices de glucanos. Sin embargo, los distintos métodos no son coincidentes entre sí y pueden detectar preferentemente diferentes tipos de anticuerpos debido a diferencias en la orientación del ácido glucánico. Los complejos gangliosídicos se definen como asociaciones interactivas entre dos gangliósidos estructuralmente distintos, que crean nuevos sitios de unión para anticuerpos. Así, los anticuerpos contra el complejo gangliosídico GM1 y GD1a se detectan con mayor frecuencia en la neuropatía axonal motora y sensitiva aguda (una variante del síndrome de Guillain-Barré) que los dirigidos contra gangliósidos individuales. Diferentes anticuerpos inflamatorios se asocian con distintas variantes de neuropatías inflamatorias: la forma faringo-cérvico-braquial del síndrome de Guillain-Barré con anticuerpos anti-GT1a, el síndrome de Miller-Fisher con anticuerpos anti-GQ1b, y la neuropatía atáxica sensitiva aguda con anticuerpos anti-GD1b. La fuerte asociación entre los anticuerpos anti-GQ1b y los gangliósidos relacionados ha dado lugar al concepto de «síndrome de anticuerpos anti-GQ1b», si bien las reacciones falsas positivas con ellos son extremadamente raras. Los anticuerpos contra GM1 pueden detectarse en la mitad de los casos de neuropatía motora multifocal, y en otros ejemplos que se analizarán con más detalle en los apartados correspondientes. La formación del complejo gangliosídico potencia la detección de anticuerpos por cualquiera de los métodos disponibles, posiblemente debido a la formación de un heterodímero que genera un nuevo epítopo.
Anticuerpos contra la glucoproteína asociada a la mielina (Anti-MAG).
Se detectan mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas con alta especificidad. A títulos elevados (más de 10.000/µl) presentan reactividad cruzada con GM1. No existe correlación entre las manifestaciones clínicas de la neuropatía y el nivel del título de anticuerpos. Las células plasmáticas de larga vida pueden ser la fuente de estos anticuerpos.
También se han identificado otras proteínas de la región internodal y nodal como posibles dianas de anticuerpos en las neuropatías inflamatorias. Según los resultados de varios estudios, se han detectado anticuerpos contra neurofascina 186 en más de la mitad de los pacientes con MMN, y anticuerpos contra neurofascina 186, contactina y laminina en el 5% de los pacientes con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Dado que estos anticuerpos son poco frecuentes, no pueden utilizarse como cribado de neuropatía inflamatoria; sin embargo, resultan de gran interés para explicar la fisiopatología de los casos analizados. Se necesitan más investigaciones para desarrollar biomarcadores adicionales y precisar su uso en la práctica clínica.
Autor del texto Dr. en Ciencias Médicas Dmitry S. Druzhinin
