Electroneuromiografía

Ante cualquier duda relacionada con la realización del estudio electrofisiológico, puede consultarla con el médico antes de la exploración. A continuación se presenta una revisión de los métodos electrofisiológicos.

El estudio electrofisiológico (electroneuromiografía, ENMG) es necesario ante todo para determinar el nivel de lesión del aparato neuromuscular periférico: afectación del nervio periférico, de las motoneuronas de la médula espinal, de la sinapsis neuromuscular o patología de la fibra muscular. En la polineuropatía, el método permite diferenciar la afectación de la vaina de mielina –neuropatía desmielinizante– o del axón –neuropatía axonal–, así como confirmar la afectación generalizada o multifocal de los nervios periféricos en el proceso patológico. Este grupo de técnicas permite diferenciar la afectación de la raíz motora en el proceso patológico.

El método se asocia a sensaciones subjetivas desagradables durante la estimulación con corriente eléctrica, aunque en la mayoría de los casos se tolera bien. Tiene una única contraindicación absoluta –la presencia de cambios purulento-inflamatorios en la zona de estimulación y colocación de electrodos– y no está contraindicado en presencia de patología cardiovascular concomitante ni en portadores de marcapasos.

El conjunto de técnicas electrofisiológicas incluye métodos de estimulación (estudio de la velocidad de conducción nerviosa (VCN) en fibras motoras y sensitivas, estudio de la onda F (evaluación de la VCN en el segmento más proximal del nervio), detección de bloqueo de conducción (BC) y, en casos raros, evaluación del reflejo H), así como la técnica de electromiografía de aguja: evaluación de los parámetros del potencial de unidad motora y de la actividad espontánea e insercional de la fibra muscular. Para evaluar el estado de la sinapsis neuromuscular se emplean la prueba de decremento estándar y el jitter. La electromiografía de aguja implica la introducción de un electrodo de aguja concéntrica en el músculo y se acompaña de sensaciones desagradables por la inserción de la aguja, aunque no se aplica estimulación eléctrica. El riesgo de complicaciones de este procedimiento es comparable al de una punción venosa estándar.

EMG de estimulación. Durante la EMG de estimulación de fibras motoras, los electrodos de registro se colocan sobre el músculo correspondiente (según el principio "belly-tendon"). El nervio correspondiente se estimula en distintos niveles, y la actividad eléctrica total del músculo estudiado se registra y se muestra en el electromiógrafo en una escala de voltaje-tiempo en forma de onda M. La distancia entre dos puntos de estimulación y la diferencia de latencia de las ondas M permiten determinar la velocidad de conducción nerviosa (VCN) entre ambos puntos. El intervalo desde el momento del estímulo hasta la aparición de la primera respuesta motora se denomina latencia terminal (distal). Este parámetro no equivale a la VCN en el segmento distal del nervio, ya que no tiene en cuenta el tiempo de retardo sináptico. La respuesta motora evocada comienza con una fase de ascenso, repolarización e hiperpolarización (figura 1), que reflejan la activación asincrónica de las fibras musculares durante la estimulación supramáxima del nervio a distintas distancias de los electrodos de registro cutáneos.

Durante la estimulación de un nervio periférico, además de la propagación ortodrómica de la excitación, también se produce una propagación antidrómica hacia las neuronas del asta anterior a través de interneuronas. La activación de las motoneuronas provoca la aparición de una respuesta tardía (onda F). Esta respuesta permite obtener información aproximada sobre la VCN en los segmentos proximales del nervio, inaccesibles a la estimulación directa (figura 2). El equivalente electrofisiológico del reflejo tendinoso de estiramiento es el reflejo H, que puede registrarse mediante la estimulación repetida del nervio tibial común a intervalos de 20 segundos, registrando la respuesta tardía en el músculo sóleo.

El potencial de acción (PA) del nervio, también denominado potencial sensitivo evocado, puede registrarse mediante estimulación rítmica de baja amplitud de un nervio periférico con registro desde la superficie cutánea (receptores cutáneos) en la zona de inervación correspondiente (técnica antidrómica) o, a la inversa, mediante estimulación de receptores de la superficie cutánea con registro desde el nervio (técnica ortodrómica). Se evalúan la amplitud del PA y la VCN.

EMG de aguja. Para evaluar el estado de la actividad eléctrica del músculo se introduce un electrodo de aguja concéntrica directamente en el músculo. Dado que el electrodo solo evalúa una pequeña zona del músculo, para aumentar la objetividad de la evaluación el electrodo se desplaza a varios puntos (figura 3). Esta técnica tiene una única contraindicación absoluta –la presencia de cambios purulento-inflamatorios en la zona de exploración–. Se realiza con precaución (bajo control del INR) en pacientes con tratamiento anticoagulante, excluyendo del estudio, en la medida de lo posible, los músculos paraespinales. El riesgo de complicaciones de esta técnica en otras situaciones, incluido el uso de marcapasos, es comparable al de una punción venosa estándar.

La técnica de miografía de aguja consta de tres etapas. En la primera etapa se evalúa la actividad espontánea e insercional (insertional) de las fibras musculares con el músculo completamente relajado.

Figura 3(B). Representación esquemática de la posición del electrodo de aguja concéntrica respecto a la fibra muscular.

La actividad insercional ("potencial de inserción de la aguja") se produce en un intervalo de 0,5-1 ms en forma de una breve descarga eléctrica al irritar mecánicamente las fibras musculares con el electrodo de aguja. Puede estar aumentada, disminuida o incluir fenómenos ondulatorios: el potencial de placa terminal (ruido de placa terminal), un potencial eléctrico de la membrana de la fibra muscular derivado de la irritación de la excitación de las terminales del axón por su estimulación mecánica con el electrodo de aguja, así como descargas de alta frecuencia. En experimentos con ratas se ha demostrado un aumento de la amplitud del ruido de placa terminal junto con el registro de potenciales de fibrilación y ondas positivas agudas en un punto gatillo miofascial del músculo. Estos hallazgos han servido de base para considerar la disfunción de la placa terminal como la principal causa de la formación del punto gatillo miofascial.

En condiciones normales, fuera de la zona de la placa terminal, un músculo en reposo no presenta actividad eléctrica. Por lo tanto, cualquier actividad en un músculo relajado se considera patológica. Según sus características electrofisiológicas se distinguen varios tipos de actividad espontánea: potenciales de fibrilación (PF), ondas positivas agudas (OPA), potenciales de fasciculación (PFa), descargas repetitivas complejas (DRC), descargas miotónicas, descargas neuromiotónicas, mioquimias y calambres. Todos estos fenómenos son inespecíficos y pueden aparecer tanto en procesos neurógenos como miopáticos.

Los potenciales de fibrilación (PF) tienen una forma bifásica o trifásica con una desviación inicial positiva o negativa, de una duración de 1 a 5 ms. Aparecen en fibras musculares que han perdido su inervación en trastornos neurógenos, o bien por escisión de las fibras y alejamiento de la zona de la placa terminal en la patología muscular.

Las ondas positivas agudas (OPA) tienen una forma bifásica con una fase positiva aguda inicial seguida de una fase negativa prolongada, con una duración de 10 a 30 ms. Sus causas son similares a las de los PF.

La despolarización espontánea de la membrana de una fibra muscular, con la posterior propagación de la excitación a fibras musculares vecinas, provoca el desarrollo de una descarga repetitiva compleja (DRC). Posteriormente, un número variable de fibras musculares vecinas puede despolarizarse sucesivamente hasta que se cierra el "circuito", tras lo cual la fibra muscular inicial vuelve a descargar. Cada espiga de esta descarga pertenece a una fibra muscular individual, que a su vez puede formar parte de distintas unidades motoras, aunque situadas próximas entre sí. Este fenómeno electrofisiológico presenta un patrón regular, con inicio y cese bruscos, y una frecuencia de 3 a 40 Hz, con un sonido característico (similar al de un motor de lancha).

Las descargas miotónicas son potenciales de acción de la membrana de fibras musculares individuales, con una frecuencia (de 40 a 100 Hz) y una amplitud que cambian exponencialmente, produciendo un sonido característico (similar al de un "bombardero en picado"). Aunque los fenómenos miotónicos lentos son similares a los PF, su rasgo distintivo es la rápida velocidad de cambio de la frecuencia y la amplitud. Estos fenómenos son característicos de la distrofia miotónica, la miotonía y las paramiotonías; también pueden observarse en otras enfermedades musculares sin miotonía (parálisis hipercaliémica, polimiositis, etc.) y, más raramente, en neuropatías axonales, aunque en este último caso nunca son la forma predominante de actividad espontánea.

Los potenciales de fasciculación (PFa) son descargas espontáneas de unidades motoras individuales que pueden generarse en cualquier punto de la motoneurona inferior. Sus características electrofisiológicas son idénticas al registro del potencial de una unidad motora aislada con una frecuencia de descarga irregular. Suelen aparecer en enfermedades neurógenas (enfermedad de la motoneurona, neuropatías axonales).

Las descargas mioquímicas son un grupo de descargas espontáneas y repetitivas de potenciales de unidad motora con una frecuencia de 40 a 60 Hz, seguidas de un breve periodo de silencio eléctrico (0,1-10 s), con repetición de la misma secuencia. Presentan un patrón y un sonido regulares y semirrítmicos (que recuerdan a "soldados marchando"). Se observan con más frecuencia en lesiones nerviosas por radiación y en neuropatías compresivas crónicas.

Las descargas neuromiotónicas son ráfagas de potenciales de unidad motora que se originan en axones motores y se disparan a frecuencias altas (de 100 a 300 Hz). Se repiten de forma continua o en forma de impulsos repetidos de amplitud decreciente. No se ven influidas por la actividad voluntaria. Suelen deberse a un defecto de los canales de potasio dependientes de voltaje y se observan habitualmente en enfermedades con aumento de la excitabilidad nerviosa (síndrome de Isaacs, síndrome de Morvan).

Los potenciales de calambre son un reclutamiento involuntario, repetitivo y de alta frecuencia de potenciales de unidad motora en una extensa área muscular. Suelen aumentar rápidamente con la incorporación de nuevos potenciales y cesar de forma súbita. Pueden observarse en personas sanas ante una activación muscular excesiva, así como en cualquier trastorno neurógeno crónico, alteraciones electrolíticas o aumento de la excitabilidad de los nervios periféricos.

La actividad muscular voluntaria está mediada por la función de la motoneurona inferior y de las fibras musculares que inerva. Este conjunto constituye el concepto de potencial de unidad motora (PUM). Durante el movimiento voluntario del músculo, los PUM se registran con un patrón semirrítmico y una frecuencia que depende de la activación voluntaria del músculo. Un electrodo de aguja concéntrica solo puede registrar los PUM situados cerca de su superficie de registro (generalmente dentro de 0,5 mm). El reclutamiento de PUM consiste en la activación de unidades motoras adicionales a medida que aumenta la frecuencia del primer PUM (activo). El potencial eléctrico total de todas las unidades motoras disponibles, registrado por el electrodo concéntrico por unidad de tiempo en el punto muscular estudiado y representado en una escala de voltaje-tiempo, se denomina patrón de interferencia.

El método de aislamiento y análisis de PUM repetidos reclutados voluntariamente, evaluando su amplitud, duración y número de fases, se denomina EMG cuantitativa. Debido al gran número y variedad de parámetros de los PUM, este método requiere múltiples mediciones y una descripción estadística de los resultados obtenidos en distintas zonas musculares. Con el desarrollo de las tecnologías digitales se ha hecho posible la comparación algorítmica computarizada de plantillas, denominada descomposición de EMG cuantitativa (QEMG), que ha mejorado significativamente la fiabilidad y reproducibilidad de los parámetros de la actividad eléctrica muscular. Cada PUM se caracteriza por el tiempo de subida (tiempo de la desviación positiva o negativa rápida respecto a la línea de base), la duración (tiempo desde la primera desviación de la línea de base hasta su retorno definitivo), la amplitud (amplitud máxima pico a pico del potencial principal), el número de fases (número de veces que el potencial cruza la línea de base, más uno) y la estabilidad (cualquier cambio en la configuración del PUM en ausencia de movimiento del electrodo).

En la patología neuromuscular, los parámetros del PUM se modifican, lo que, junto con el registro de la actividad espontánea, permite al examinador determinar el nivel de la lesión. La pérdida de fibras musculares en un amplio espectro de patologías musculares provoca una disminución de la duración del PUM, un aumento del número de fases y, en algunos casos, una disminución de la amplitud. Al mismo tiempo, la hipertrofia compensatoria de la fibra muscular puede dar lugar a potenciales aislados de alta amplitud. La actividad espontánea en estos casos se origina en una membrana de la fibra muscular dañada o inestable durante su escisión o desintegración. La pérdida de un número significativo de axones provoca una disminución del número de unidades motoras activas y de la frecuencia del patrón de interferencia, seguida de una reinervación compensatoria de las fibras musculares privadas de control nervioso mediante brotación colateral. Esto conduce a un aumento de la amplitud y la duración, y posteriormente a la polifasia y a la pérdida de estabilidad de las unidades motoras. Una fibra muscular que ha perdido la conexión con el axón genera una señal eléctrica en la superficie de la membrana, que se registra como actividad espontánea. En este caso, las características electrofisiológicas de la actividad espontánea no difieren entre los procesos primariamente musculares y los de denervación. Las cuestiones relativas al mecanismo de cambio de los parámetros del PUM en los distintos tipos de lesión exceden el alcance de esta monografía y se exponen en detalle en los trabajos de Buchthal F y Stålberg E.

En resumen, los métodos neurofisiológicos de evaluación son imprescindibles para valorar a pacientes con distintos niveles de lesión del aparato neuromuscular periférico. El método exige al examinador el control de diversos factores técnicos, el dominio de las habilidades de recogida de datos y la comprensión de los cambios de la señal, que pueden deberse a un amplio abanico de causas. En nuestro centro se realiza toda la gama de técnicas electrofisiológicas al más alto nivel; estamos dispuestos a ofrecer un enfoque individualizado para su problema y a garantizar el cumplimiento de todos los estándares generalmente aceptados.

Autor del texto: Dr. en Ciencias Médicas Dmitri S. Druzhinin