Elektroneuromiografi

Untuk semua pertanyaan terkait pelaksanaan pemeriksaan elektrofisiologis, Anda dapat menanyakannya kepada dokter sebelum pemeriksaan dilakukan. Berikut ini adalah gambaran umum mengenai metode-metode elektrofisiologis.

Pemeriksaan elektrofisiologis (elektroneuromiografi, ENMG) terutama diperlukan untuk menentukan tingkat lesi pada aparatus neuromuskular perifer – keterlibatan saraf perifer, motoneuron medula spinalis, sinaps neuromuskular, atau patologi serabut otot. Untuk polineuropati, metode ini memungkinkan diferensiasi antara keterlibatan selubung mielin – neuropati demielinisasi – atau akson – neuropati aksonal – serta konfirmasi keterlibatan generalisata atau multifokal saraf perifer dalam proses patologis. Kelompok teknik ini juga memungkinkan diferensiasi keterlibatan radiks motorik dalam proses patologis.

Metode ini berkaitan dengan sensasi subjektif yang tidak nyaman saat stimulasi listrik, namun umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar subjek. Satu-satunya kontraindikasi absolut adalah adanya perubahan purulen-inflamasi pada lokasi stimulasi dan pemasangan elektroda; metode ini tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular penyerta atau yang menggunakan alat pacu jantung.

Rangkaian teknik elektrofisiologis meliputi teknik stimulasi (pemeriksaan kecepatan hantar saraf (KHS) pada serabut motorik dan sensorik, pemeriksaan gelombang F (pengujian KHS pada segmen saraf paling proksimal), deteksi blok konduksi (BK), dan dalam kasus yang jarang, evaluasi refleks H), serta teknik elektromiografi jarum – penilaian parameter potensial unit motorik dan aktivitas spontan serta insersional serabut otot. Untuk menilai kondisi sinaps neuromuskular digunakan uji dekremen standar dan jitter. Teknik elektromiografi jarum melibatkan penyisipan elektroda jarum konsentris ke dalam otot, disertai sensasi tidak nyaman akibat penusukan jarum ke dalam otot, namun tidak terjadi stimulasi listrik. Risiko komplikasi dari prosedur ini sebanding dengan risiko venipuncture standar.

EMG stimulasi. Saat pemeriksaan EMG stimulasi serabut motorik, elektroda perekam ditempatkan di atas otot yang bersangkutan (prinsip "belly-tendon"). Saraf yang bersangkutan distimulasi pada berbagai tingkat, dan aktivitas listrik total otot yang diperiksa direkam serta ditampilkan oleh elektromiograf pada skala voltase-waktu berupa gelombang M. Jarak antara dua titik stimulasi dan perbedaan latensi gelombang M memungkinkan penentuan kecepatan hantar saraf (KHS) di antara kedua titik stimulasi tersebut. Interval sejak saat stimulus hingga munculnya respons motorik pertama disebut latensi terminal (distal). Parameter ini tidak setara dengan KHS pada segmen distal saraf, karena tidak memperhitungkan waktu tunda sinaptik. Respons motorik yang dibangkitkan dimulai dengan fase naik, repolarisasi, dan hiperpolarisasi (gambar 1), yang mencerminkan aktivasi asinkron serabut otot selama stimulasi saraf supramaksimal pada berbagai jarak dari elektroda perekam permukaan kulit.

Selama stimulasi saraf perifer, selain penjalaran ortodromik dari eksitasi, juga terjadi penjalaran antidromik menuju neuron kornu anterior melalui interneuron. Aktivasi motoneuron menyebabkan munculnya respons lambat (gelombang F). Respons ini memberikan informasi perkiraan mengenai KHS pada segmen saraf proksimal yang tidak dapat dijangkau oleh stimulasi langsung (gambar 2). Padanan elektrofisiologis dari refleks regang tendon adalah refleks H, yang dapat direkam melalui stimulasi berulang saraf tibialis komunis dengan interval 20 detik dan perekaman respons lambat dari otot soleus.

Potensial aksi (PA) saraf, yang juga disebut potensial sensorik yang dibangkitkan, dapat direkam melalui stimulasi ritmik beramplitudo rendah pada saraf perifer dengan perekaman dari permukaan kulit (reseptor kulit) di zona inervasi yang bersangkutan (teknik antidromik), atau sebaliknya, melalui stimulasi reseptor permukaan kulit dengan perekaman dari saraf (teknik ortodromik). Amplitudo PA dan KHS dinilai.

EMG jarum. Untuk menilai kondisi aktivitas listrik otot, dilakukan penyisipan elektroda jarum konsentris langsung ke dalam otot. Karena elektroda hanya menguji sebagian kecil area otot, untuk meningkatkan objektivitas penilaian, elektroda dipindahkan ke beberapa titik (gambar 3). Teknik ini memiliki satu kontraindikasi absolut – adanya perubahan purulen-inflamasi di lokasi pemeriksaan. Dilakukan dengan hati-hati (di bawah kontrol INR) pada pasien dengan terapi antikoagulan, dengan mengecualikan otot paraspinal dari pemeriksaan bila memungkinkan. Risiko komplikasi teknik ini pada kondisi lain, termasuk pada penggunaan alat pacu jantung, sebanding dengan pungsi vena standar.

Teknik miografi jarum terdiri atas tiga tahap. Pada tahap pertama dilakukan penilaian aktivitas spontan dan insersional (insertional) serabut otot saat otot dalam keadaan relaksasi penuh.

Gambar 3(B). Representasi skematis posisi elektroda jarum konsentris terhadap serabut otot.

Aktivitas insersional ("potensial tusukan jarum") muncul dalam waktu 0,5-1 md berupa letupan listrik singkat akibat iritasi mekanis serabut otot oleh elektroda jarum. Dapat meningkat, menurun, atau mencakup fenomena gelombang – potensial end-plate (bising end-plate) – sebuah potensial listrik membran serabut otot akibat iritasi eksitasi dari terminal akson saat terkena rangsangan mekanis dari elektroda jarum, serta pelepasan frekuensi tinggi. Dalam eksperimen pada tikus terbukti terjadi peningkatan amplitudo bising end-plate disertai perekaman potensial fibrilasi dan gelombang tajam positif pada titik picu miofasial otot. Temuan ini menjadi dasar untuk menganggap disfungsi end-plate sebagai penyebab utama terbentuknya titik picu miofasial.

Dalam kondisi normal, di luar zona end-plate, otot yang beristirahat tidak memiliki aktivitas listrik. Oleh karena itu, aktivitas apa pun pada otot yang relaks dianggap patologis. Berdasarkan karakteristik elektrofisiologisnya, terdapat beberapa jenis aktivitas spontan – potensial fibrilasi (PF), gelombang tajam positif (GTP), potensial fasikulasi (PFa), pelepasan berulang kompleks (PBK), pelepasan miotonik, pelepasan neuromiotonik, mioklonia berkedut (miokimia), dan kram. Semua fenomena ini bersifat tidak spesifik dan dapat terjadi baik pada proses neurogenik maupun miopatik.

Potensial fibrilasi (PF) memiliki bentuk bifasik atau trifasik dengan defleksi awal positif atau negatif, dengan durasi 1 hingga 5 md. Timbul pada serabut otot yang kehilangan inervasinya akibat kondisi neurogenik, atau akibat pemecahan serabut dan pemisahannya dari zona end-plate pada patologi otot.

Gelombang tajam positif (GTP) memiliki bentuk bifasik dengan fase positif tajam awal yang diikuti oleh fase negatif berkepanjangan, dengan durasi 10 hingga 30 md. Penyebab timbulnya serupa dengan PF.

Depolarisasi spontan membran serabut otot, dengan penjalaran eksitasi selanjutnya ke serabut otot di sekitarnya, menyebabkan terbentuknya pelepasan berulang kompleks (PBK). Selanjutnya, sejumlah serabut otot di sekitarnya dapat mengalami depolarisasi secara berurutan hingga "sirkuit" tersebut selesai, sehingga serabut otot awal kembali melepaskan muatan. Setiap spike dalam pelepasan ini berasal dari satu serabut otot tersendiri, yang pada gilirannya dapat menjadi bagian dari unit motorik yang berbeda-beda namun terletak berdekatan satu sama lain. Fenomena elektrofisiologis ini memiliki pola yang teratur dengan awal dan akhir yang tiba-tiba serta frekuensi 3 hingga 40 Hz, dengan efek suara khas (suara mesin perahu bermotor).

Pelepasan miotonik adalah potensial aksi membran serabut otot tersendiri, dengan perubahan frekuensi (40–100 Hz) dan amplitudo secara eksponensial, disertai fenomena suara khas (suara "pesawat pengebom menukik"). Meskipun fenomena miotonik lambat memiliki kemiripan dengan PF, ciri khasnya adalah kecepatan perubahan frekuensi dan amplitudo yang cepat. Fenomena ini khas untuk distrofi miotonik, miotonia, dan paramiotonia, dan juga dapat dijumpai pada penyakit otot lain tanpa miotonia (paralisis hiperkalemik, polimiositis, dll.), jarang pada neuropati aksonal, namun pada kasus tersebut tidak pernah menjadi bentuk aktivitas spontan yang dominan.

Potensial fasikulasi (PFa) adalah pelepasan spontan unit motorik tunggal yang dapat dihasilkan di mana saja pada motoneuron bawah. Karakteristik elektrofisiologisnya identik dengan perekaman potensial unit motorik tunggal dengan frekuensi pelepasan yang tidak teratur. Biasanya timbul pada penyakit neurogenik (penyakit motoneuron, neuropati aksonal).

Pelepasan miokimik adalah sekelompok rangkaian potensial unit motorik yang timbul secara spontan dan berulang dengan frekuensi 40–60 Hz, diikuti oleh periode singkat keheningan listrik (0,1-10 detik) dengan pengulangan urutan yang sama. Memiliki pola dan suara yang teratur, semi-ritmis (menyerupai suara "pasukan yang berbaris"). Paling sering dijumpai pada kerusakan saraf akibat radiasi dan neuropati kompresif kronis.

Pelepasan neuromiotonik adalah letupan potensial unit motorik yang timbul pada akson motorik, dipicu pada frekuensi tinggi (100 hingga 300 Hz). Berulang secara terus-menerus atau dalam bentuk impuls berulang dengan amplitudo yang menurun. Tidak dipengaruhi oleh aktivitas volunter. Biasanya timbul akibat defek pada kanal kalium bergerbang voltase, umumnya diamati pada penyakit dengan peningkatan eksitabilitas saraf (sindrom Isaacs, sindrom Morvan).

Potensial kram adalah rekrutmen involunter dan berulang dari potensial unit motorik dengan frekuensi tinggi pada area otot yang luas. Biasanya meningkat dengan cepat seiring bertambahnya potensial baru dan berhenti secara mendadak. Dapat diamati pada orang sehat akibat aktivasi otot yang berlebihan, serta pada gangguan neurogenik kronis apa pun, gangguan elektrolit, dan peningkatan eksitabilitas saraf perifer.

Aktivitas otot volunter dimediasi oleh fungsi motoneuron bawah dan serabut otot yang diinervasinya. Kompleks ini membentuk konsep potensial unit motorik (PUM). Selama gerakan otot volunter, PUM direkam dengan pola semi-ritmis pada frekuensi yang bergantung pada aktivasi otot secara volunter. Elektroda jarum konsentris hanya dapat merekam PUM yang terletak dekat dengan permukaan perekamnya (umumnya dalam radius 0,5 mm). Rekrutmen PUM adalah pengaktifan unit motorik tambahan seiring meningkatnya frekuensi PUM pertama (aktif). Potensial listrik total dari seluruh unit motorik yang tersedia, yang direkam oleh elektroda konsentris per satuan waktu pada titik otot yang diperiksa dan ditampilkan pada skala voltase-waktu, disebut kurva interferensi.

Metode untuk mengisolasi dan menganalisis PUM berulang yang direkrut secara volunter dengan menilai amplitudo, durasi, dan jumlah fasenya disebut EMG kuantitatif. Karena banyaknya jumlah dan keragaman parameter PUM, metode ini memerlukan pengukuran berulang serta deskripsi statistik hasil yang diperoleh dari berbagai area otot. Dengan berkembangnya teknologi digital, pencocokan pola algoritmik berbasis komputer menjadi mungkin, disebut dekomposisi EMG kuantitatif (QEMG), yang secara signifikan meningkatkan keandalan dan reprodusibilitas parameter aktivitas listrik otot. Setiap PUM dicirikan oleh waktu naik (waktu defleksi positif atau negatif yang cepat dari garis dasar), durasi (waktu dari deviasi pertama dari garis dasar hingga kembali sepenuhnya), amplitudo (amplitudo puncak-ke-puncak maksimum dari potensial utama), jumlah fase (jumlah kali potensial melintasi garis dasar, ditambah satu), dan stabilitas (perubahan apa pun pada konfigurasi PUM tanpa adanya pergerakan elektroda).

Pada patologi neuromuskular, parameter PUM berubah, yang bersama dengan perekaman aktivitas spontan, memungkinkan pemeriksa menentukan tingkat lesi. Hilangnya serabut otot pada berbagai patologi otot akan menyebabkan berkurangnya durasi PUM, bertambahnya jumlah fase, serta pada beberapa kasus berkurangnya amplitudo. Pada saat yang sama, hipertrofi kompensatorik serabut otot dapat menghasilkan potensial beramplitudo tinggi tersendiri. Aktivitas spontan dalam kasus ini timbul pada membran serabut otot yang rusak atau tidak stabil saat mengalami pemecahan atau kerusakan. Hilangnya sejumlah besar akson menyebabkan berkurangnya jumlah unit motorik aktif, berkurangnya frekuensi kurva interferensi, yang kemudian diikuti oleh reinervasi kompensatorik serabut otot yang kehilangan kontrol saraf melalui sprouting kolateral. Hal ini menyebabkan peningkatan amplitudo dan durasi, yang kemudian menyebabkan polifasia dan hilangnya stabilitas unit motorik. Serabut otot yang kehilangan hubungan dengan akson menghasilkan sinyal listrik pada permukaan membran, yang terekam sebagai aktivitas spontan. Dalam hal ini, karakteristik elektrofisiologis aktivitas spontan pada proses primer otot dan proses denervasi tidak berbeda satu sama lain. Pertanyaan mengenai mekanisme perubahan parameter PUM pada berbagai jenis lesi berada di luar cakupan monografi ini dan dibahas secara rinci dalam karya-karya Buchthal F dan Stålberg E.

Dengan demikian, metode penilaian neurofisiologis sangat diperlukan dalam evaluasi pasien dengan berbagai tingkat lesi pada aparatus neuromuskular perifer. Metode ini menuntut pemeriksa untuk mengendalikan berbagai faktor teknis, menguasai keterampilan pengumpulan data, serta memahami perubahan sinyal yang dapat disebabkan oleh beragam faktor. Di pusat kami, seluruh rangkaian teknik elektrofisiologis dilakukan pada tingkat yang tinggi; kami siap menawarkan pendekatan individual untuk masalah Anda dan menjamin kepatuhan terhadap semua standar yang berlaku umum.

Penulis teks: Dr. med. Dmitry S. Druzhinin