Elektronöromiyografi

Elektrofizyolojik inceleme ile ilgili tüm sorularınızı inceleme yapılmadan önce hekiminize sorabilirsiniz. Aşağıda elektrofizyolojik yöntemlere genel bir bakış sunulmuştur.

Elektrofizyolojik inceleme (elektronöromiyografi, ENMG) her şeyden önce periferik nöromusküler aparatın hasar düzeyini belirlemek için gereklidir – periferik sinir, spinal kord motor nöronları, nöromusküler kavşak veya kas lifi patolojisinin tutulumu. Polinöropati açısından bu yöntem, miyelin kılıfın tutulumunu – demiyelinizan nöropati – veya aksonun tutulumunu – aksonal nöropati – ayırt etmeye, ayrıca periferik sinirlerin patolojik sürece jeneralize veya multifokal tutulumunu doğrulamaya olanak tanır. Bu yöntem grubu, motor kök tutulumunun patolojik sürece dahil olup olmadığını ayırt etmeyi sağlar.

Yöntem, elektrik akımı ile uyarım sırasında hoş olmayan sübjektif hislerle ilişkilidir; ancak çoğu hasta tarafından iyi tolere edilir. Tek mutlak kontrendikasyonu, uyarım ve elektrot yerleştirme bölgesinde pürülan-inflamatuvar değişikliklerin bulunmasıdır; eşlik eden kardiyovasküler patoloji veya kalp pili varlığında kontrendike değildir.

Elektrofizyolojik yöntemler kompleksi, uyarım yöntemlerini içerir (motor ve duyusal liflerde iletim hızının (İH) incelenmesi, F-dalgası incelemesi (sinirin en proksimal segmentinde İH testi), iletim bloğu (İB) tespiti, nadir durumlarda H-refleksinin değerlendirilmesi) ve ayrıca iğne elektromiyografisi yöntemini – motor ünite aksiyon potansiyeli parametrelerinin, spontan ve insersiyonel kas lifi aktivitesinin değerlendirilmesini içerir. Nöromusküler kavşağın durumunu değerlendirmek için standart dekrement testi ve jitter kullanılır. İğne elektromiyografisi yöntemi, kasa konsantrik iğne elektrot yerleştirilmesini içerir; iğnenin kasa girmesiyle ilişkili hoş olmayan hislere neden olur, ancak elektrik akımıyla uyarım yapılmaz. Bu işlemin komplikasyon riski standart venöz ponksiyon ile karşılaştırılabilir düzeydedir.

Uyarılmış EMG. Motor liflerin uyarılmış EMG'si sırasında kayıt elektrotları ilgili kasın üzerine, yani "belly-tendon" prensibine göre yerleştirilir. İlgili sinir farklı seviyelerde uyarılır, incelenen kasın toplam elektriksel aktivitesi elektromiyograf tarafından kaydedilir ve voltaj-zaman ölçeğinde M-dalgası şeklinde gösterilir. İki uyarım noktası arasındaki mesafe ve M-dalgası latans farkı, iki uyarım noktası arasındaki iletim hızının (İH) belirlenmesini sağlar. Uyarı anından ilk motor yanıtın ortaya çıkışına kadar geçen süreye terminal (distal) latans denir. Bu parametre, sinaptik gecikme süresini hesaba katmadığı için sinirin distal segmentindeki İH ile eşdeğer değildir. Uyarılmış motor yanıt, yükselme, repolarizasyon ve hiperpolarizasyon fazlarıyla başlar (şekil 1), bu da kayıt elektrotlarından farklı uzaklıklarda supramaksimal sinir uyarımı sırasında kas liflerinin asenkron aktivasyonunu yansıtır.

Periferik sinir uyarımı sırasında, ortodromik uyarı yayılımına ek olarak, ara nöronlar aracılığıyla ön boynuz nöronlarına antidromik yayılım da gerçekleşir. Motor nöronların aktivasyonu geç bir yanıtın (F-dalgası) ortaya çıkmasına neden olur. Bu yanıt, doğrudan uyarım için erişilemeyen proksimal sinir segmentlerindeki İH hakkında yaklaşık bilgi edinilmesini sağlar (şekil 2). Germe tendon refleksinin elektrofizyolojik karşılığı H-refleksidir; bu, ortak tibial sinirin 20 saniye aralıklarla tekrarlanan uyarımı ve soleus kasından geç yanıtın kaydedilmesiyle tespit edilebilir.

Sinir aksiyon potansiyeli (SAP), uyarılmış duyusal potansiyel olarak da adlandırılır ve periferik sinirin ritmik düşük amplitüdlü uyarımı sırasında ilgili innervasyon bölgesindeki cilt yüzeyinden (kutanöz reseptörlerden) kayıt yapılarak (antidromik yöntem) veya tam tersine, cilt yüzeyi reseptörlerinin uyarılması ve sinirden kayıt yapılmasıyla (ortodromik yöntem) kaydedilebilir. SAP amplitüdü ve İH değerlendirilir.

İğne EMG. Kasın elektriksel aktivitesinin durumunu değerlendirmek için konsantrik iğne elektrot doğrudan kasa yerleştirilir. Elektrot kasın yalnızca küçük bir bölgesini test ettiğinden, değerlendirmenin objektifliğini artırmak için elektrot birkaç noktaya kaydırılır (şekil 3). Bu yöntemin tek mutlak kontrendikasyonu, inceleme bölgesinde pürülan-inflamatuvar değişikliklerin bulunmasıdır. Antikoagülan tedavi alan hastalarda dikkatli bir şekilde (INR kontrolü altında) uygulanır ve mümkünse paraspinal kaslar incelemeden hariç tutulur. Kalp pili kullanımı dahil diğer durumlarda bu yöntemin komplikasyon riski standart ven ponksiyonu ile karşılaştırılabilir düzeydedir.

İğne miyografisi yöntemi üç aşamadan oluşur. İlk aşamada, kas tamamen gevşek haldeyken spontan ve insersiyonel (insertional) kas lifi aktivitesi değerlendirilir.

Şekil 3(B). Konsantrik iğne elektrodunun kas lifine göre konumunun şematik gösterimi.

İnsersiyonel aktivite ("iğne batma potansiyeli"), iğne elektrodunun kas liflerini mekanik olarak uyarmasıyla 0,5-1 ms içinde kısa bir elektriksel patlama şeklinde ortaya çıkar. Artabilir, azalabilir veya dalga fenomenleri içerebilir – son plaka potansiyeli (son plaka gürültüsü) – akson terminallerinden gelen uyarı irritasyonunun iğne elektrodu tarafından mekanik olarak uyarılması sonucu kas lifi membranının elektriksel potansiyeli ve yüksek frekanslı deşarjlar. Sıçanlar üzerinde yapılan bir deneyde, kasın miyofasiyal tetik noktasında fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgaların kaydedilmesiyle birlikte son plaka gürültüsü amplitüdünde artış gösterilmiştir. Bu bulgular, son plaka disfonksiyonunun miyofasiyal tetik noktası oluşumunun temel nedeni olarak kabul edilmesine zemin hazırlamıştır.

Normal koşullarda, son plaka bölgesi dışında dinlenme halindeki kasın elektriksel aktivitesi yoktur. Bu nedenle, gevşemiş bir kasta herhangi bir aktivite patolojik olarak kabul edilir. Elektrofizyolojik özelliklerine göre çeşitli spontan aktivite türleri ayırt edilir – fibrilasyon potansiyelleri (FP), pozitif keskin dalgalar (PKD), fasikülasyon potansiyelleri (FaP), kompleks tekrarlayıcı deşarjlar (KTD), miyotonik deşarjlar, nöromiyotonik deşarjlar, miyokimi ve kramplar. Bu fenomenlerin tümü spesifik olmayıp hem nörojenik hem de miyopatik süreçlerde gelişebilir.

Fibrilasyon potansiyelleri (FP), başlangıçta pozitif veya negatif sapmalı, 1 ila 5 ms süreli, iki fazlı veya üç fazlı bir şekle sahiptir. Nörojenik durumlarda innervasyonunu kaybetmiş kas liflerinde veya kas patolojisinde liflerin bölünmesi ve son plaka bölgesinden uzaklaşması sonucu ortaya çıkarlar.

Pozitif keskin dalgalar (PKD), başlangıçta keskin bir pozitif faz ve ardından 10 ila 30 ms süren uzun bir negatif fazdan oluşan iki fazlı bir şekle sahiptir. Gelişim nedenleri FP ile benzerdir.

Kas lifi membranının spontan depolarizasyonu ve ardından komşu kas liflerine uyarı yayılımı, kompleks tekrarlayıcı deşarjın (KTD) gelişmesine yol açar. Sonrasında, değişken sayıda komşu kas lifi "devre" tamamlanana kadar sırayla depolarize olabilir; bunun sonucunda ilk kas lifi tekrar deşarj olur. Bu deşarjdaki her bir spike ayrı bir kas lifine aittir; bu lifler de farklı motor ünitelere ait olabilir, ancak birbirine yakın konumdadır. Bu elektrofizyolojik fenomen, ani başlangıç ve sonlanma ile düzenli bir görünüme ve 3 ila 40 Hz frekansa sahiptir; karakteristik bir ses efekti (motorlu bot sesi) eşlik eder.

Miyotonik deşarjlar, tekil kas lifi membranlarının aksiyon potansiyelidir; frekansı (40–100 Hz) ve amplitüdü üstel olarak değişir ve karakteristik bir ses fenomeni ("dalış bombardıman uçağı" sesi) eşlik eder. Yavaş miyotonik fenomenler FP'ye benzer olsa da, ayırt edici özellik frekans ve amplitüdün hızlı değişim oranıdır. Bu fenomenler miyotonik distrofi, miyotoni ve paramiyotoniler için tipiktir; ayrıca miyotonisi olmayan diğer kas hastalıklarında da (hiperkalemik paralizi, polimiyozit vb.) görülebilir, nadiren aksonal nöropatilerde de görülür, ancak bu durumlarda hiçbir zaman baskın spontan aktivite şekli değildir.

Fasikülasyon potansiyelleri (FaP), alt motor nöronun herhangi bir yerinde üretilebilen tek motor ünitelerin spontan deşarjlarıdır. Elektrofizyolojik özellikleri, düzensiz kayıt frekansına sahip tek bir motor ünite potansiyelinin kaydına özdeştir. Genellikle nörojenik hastalıklarda (motor nöron hastalığı, aksonal nöropatiler) görülür.

Miyokimik deşarjlar, 40–60 Hz frekansta spontan olarak ortaya çıkan tekrarlayan motor ünite aksiyon potansiyeli dizilerinden oluşan bir gruptur; ardından kısa bir elektriksel sessizlik dönemi (0,1-10 sn) gelir ve aynı sekans tekrarlanır. Düzenli, yarı ritmik bir görünüme ve sese ("yürüyen askerleri" andıran) sahiptir. En sık radyasyon sinir hasarında ve kronik kompresif nöropatilerde görülür.

Nöromiyotonik deşarjlar, motor aksonlarda ortaya çıkan ve yüksek frekanslarda (100 ila 300 Hz) tetiklenen motor ünite aksiyon potansiyeli patlamalarıdır. Ya sürekli olarak ya da giderek azalan amplitüdlü tekrarlayan darbeler şeklinde tekrarlanırlar. İstemli aktiviteden etkilenmezler. Genellikle voltaja bağımlı potasyum kanallarındaki bir kusur nedeniyle ortaya çıkar; genellikle artmış sinir uyarılabilirliği ile seyreden hastalıklarda görülür (Isaacs sendromu, Morvan sendromu).

Kramp potansiyelleri, geniş bir kas alanında yüksek frekansta istemsiz, tekrarlayan motor ünite aksiyon potansiyeli rekrütmanıdır. Genellikle yeni potansiyellerin eklenmesiyle hızla artar ve aniden hızla sona erer. Sağlıklı bireylerde aşırı kas aktivasyonu sırasında görülebileceği gibi, herhangi bir kronik nörojenik bozuklukta, elektrolit dengesizliklerinde ve artmış periferik sinir uyarılabilirliğinde de görülebilir.

İstemli kas aktivitesi, alt motor nöronun ve innerve ettiği kas liflerinin fonksiyonu aracılığıyla gerçekleşir. Bu kompleks, motor ünite aksiyon potansiyeli (MÜAP) kavramını oluşturur. İstemli kas hareketi sırasında MÜAP'lar, istemli kas aktivasyonuna bağlı bir frekansta yarı ritmik bir örüntüyle kaydedilir. Konsantrik iğne elektrot yalnızca kayıt yüzeyine yakın konumda bulunan (genellikle 0,5 mm içinde) MÜAP'ları tespit edebilir. MÜAP rekrütmanı, ilk (aktif) MÜAP'ın frekansı arttıkça ek motor ünitelerin uyarımının başlatılmasıdır. İncelenen kas noktasında birim zamanda konsantrik elektrot tarafından kaydedilen tüm mevcut motor ünitelerin toplam elektriksel potansiyeli ve voltaj-zaman ölçeğinde gösterimi, girişim eğrisi olarak adlandırılır.

İstemli olarak toplanan tekrarlayan MÜAP'ların amplitüd, süre ve faz sayısı açısından ayrılıp analiz edilmesi yöntemine kantitatif EMG denir. MÜAP parametrelerinin sayısının ve çeşitliliğinin fazla olması nedeniyle bu yöntem, kasın farklı bölgelerinden elde edilen sonuçların çok sayıda ölçüm ve istatistiksel tanımlamasını gerektirir. Dijital teknolojinin gelişmesiyle, kas elektriksel aktivite parametrelerinin güvenilirliğini ve tekrarlanabilirliğini önemli ölçüde artıran, kantitatif EMG ayrıştırması (QEMG) olarak adlandırılan bilgisayar destekli algoritmik şablon eşleştirmesi mümkün hale gelmiştir. Her bir MÜAP, yükselme süresi (izoelektrik hattan hızlı pozitif veya negatif sapma süresi), süre (izoelektrik hattan ilk sapmadan son dönüşe kadar geçen süre), amplitüd (ana potansiyelin tepeden tepeye maksimum amplitüdü), faz sayısı (potansiyelin izoelektrik hattı kaç kez artı bir kez kestiği) ve stabilite (elektrot hareketi olmadığında MÜAP konfigürasyonundaki herhangi bir değişiklik) ile karakterize edilir.

Nöromusküler patolojide MÜAP parametreleri değişir; bu, spontan aktivitenin kaydıyla birlikte, incelemeyi yapan kişinin hasar düzeyini belirlemesine olanak tanır. Geniş bir kas patolojisi spektrumunda kas liflerinin kaybı, MÜAP süresinin kısalmasına, faz sayısının artmasına ve bazı durumlarda amplitüdün azalmasına yol açar. Aynı zamanda kas lifinin kompensatuvar hipertrofisi, tek tek yüksek amplitüdlü potansiyellere yol açabilir. Bu durumlarda spontan aktivite, kas lifi membranının bölünmesi veya parçalanması sırasında hasarlı veya stabil olmayan membranda ortaya çıkar. Önemli sayıda aksonun kaybı, aktif motor ünite sayısının azalmasına, girişim eğrisi frekansının azalmasına yol açar; bunu, kollateral sprutlanma yoluyla sinir kontrolünden yoksun kalan kas liflerinin kompensatuvar reinnervasyonu izler. Bu durum amplitüd ve sürenin artmasına, ardından polifaziye ve motor ünite stabilitesinin kaybına yol açar. Aksonla bağlantısını kaybeden kas lifi, membran yüzeyinde spontan aktivite olarak kaydedilen bir elektriksel sinyal üretir. Bu durumda, primer kas ve denervasyon süreçlerindeki spontan aktivitenin elektrofizyolojik özellikleri birbirinden farklı değildir. Farklı hasar tiplerinde MÜAP parametrelerinin değişim mekanizmasına ilişkin sorular bu monografinin kapsamı dışındadır ve Buchthal F ve Stålberg E'nin çalışmalarında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Sonuç olarak, nörofizyolojik değerlendirme yöntemleri, periferik nöromusküler aparatın farklı düzeylerde hasar gördüğü hastaların değerlendirilmesinde gereklidir. Yöntem, araştırmacının çeşitli teknik faktörleri kontrol etmesini, veri toplama becerilerine sahip olmasını ve geniş bir neden yelpazesinden kaynaklanabilecek sinyal değişikliklerini anlamasını gerektirir. Merkezimizde tüm elektrofizyolojik yöntemler yüksek düzeyde uygulanmaktadır; sorununuza bireysel bir yaklaşım sunmaya ve tüm kabul görmüş standartlara uyumu sağlamaya hazırız.

Metnin yazarı Tıp Doktoru (d.m.n.) Dmitriy S. Druzhinin