Лабораторные методы исследования
В соответствии с рекомендациями Американской Академии Неврологии (AAN) у пациента с дистальной симметричной нейропатий набор лабораторных исследований должен включать общий анализ крови, показатели витамина В12, метилмалоновой кислоты, уровень глюкозы сыворотки крови, электрофорез белков крови с иммунофикацией.
Безусловно сама клиническая ситуация может изменить стратегию применения дополнительных методов обследования, в том числе и лабораторных. В качестве лабораторных методов исследования, при соответствующем клиническом подозрении, необходимо рассмотреть скрининг на порфирию (качественный анализ свежесобранной порции мочи на содержание порфобилиногенов с реактивом Эрлиха), саркоидоз (активность ангеотензин-превращающего фермента), скрининг паранеопластического синдрома (антионконевральные антитела, онкомаркеры и пр), скрининг на тяжелые металлы, скрининг на целиакию (антитела к глиадину, антитела к тканевой трансглутаминазе, антитела к эндомизию, антиретикулиновые антитела). Исследование спинномозговой жидкости не рассматривается как рутинное исследование при наличии нейропатии с симметричным, дистальным паттерном распределения неврологического дефицита, однако при полирадикулопатиях и полирадикулонейропатиях является обязательным.
Роль исследования аутоантител у пациентов с периферическими нейропатиями остается до конца неясной. Антитела нацелены на мембран-ассоциированные и внутриклеточные протеогликаны. Выявление аутоантител в низких титрах в общей популяции повышает риск ложноположительных результатов этого анализа. Поэтому рекомендуется использовать панели антител, куда входят разные АТ, выявляемые при разных нейропатиях.
Антитела к ганглиозидам.
Ганглиозиды – это специфические гликолипиды, включающие церамидный гидрофобный фрагмент, встраиваемый в липидную мембрану аксона и гидрофильный олигосахаридный фрагмент с остатком сиаловой кислоты, расположенный вне клетки, способный распознаваться специфическими антителами. В номенклатуре первая буква обозначает ганглиозид, вторая соответствует количеству остатков сиаловой кислоты, цифра представляет собой количество полного тетраполисахарида, а последняя строчная буква обозначает изомерное расположение остатка сиаловой кислоты. Поскольку разные виды ганглиозидов могут иметь сходства по олигосахаридной последовательности, то один вид антител может связываться с несколькими ганглиозидами. Фактором, ограничивающим доступ антител к ганглиозидам – гемато-невральный/гемато-энцефалический барьер. Антитела к ганглиозидам могут быть обнаружены при помощи твердофазного иммуноферментного анализа, иммунодот-анализа, проточно цитометрии и глико-матрицы. При этом разные методы не согласованы между собой и могут предпочтительно обнаруживать разные типы антител из-за различий в ориентации гликановой кислоты. Ганглиозидные комплексы определяются как взаимодействующие партнерства между двумя структурно разными ганглиозидами, создающие новые участки связывания антител. Так антитела против ганглиозидного комплекса GM1 и GDa1 чаще обнаруживаются при острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии (вариант синдрома Гийена-Барре), чем против отдельных ганглиозидов. Разные воспалительные антитела связаны с разными вариантами воспалительных нейропатий, так фаринго-цервико-брахиальная форма синдрома Гийена-Барре с антителами к GTa1, синдром Миллера-Фишера с антителами к GQ1b, острой сенсорной атактической нейропатии антитела к GD1b. Сильная ассоциация между анти-GQ1b и родственных гаглиозидных антител привело к формированию концепции «синдрома анти-GQ1b антител», при том что ложноположительные реакции с ними крайне редки. Антитела к GM1 могут быть обнаружены в половине случаев мультифокальной моторной нейропатии и другие примеры, которые подробнее будет рассмотрены в соответствующих разделах. Образование ганглиозидного комплекса усиливает обнаружение антител любым из доступных методов, возможно, за счет образования гетеродимера, генерирующего новый эпитоп.
Антитела к Миелин-Ассоциированному гликопротеиду (Анти-MAG).
Обнаруживаются методом твердофазного иммуноферментного анализа с высокой специфичностью. При высоких титрах (более 10000 в мкл) имеет перекрестную реактивность с GM1. Отсутствует корреляция между клиническими проявлениями нейропатии и величиной титра антител. Источником антител могут быть долгоживущие плазматические клетки.
Другие белки интернодальной и нодальной области также идентифицированы как возможные мишени для антител при воспалительных нейропатиях. По результатам ряда исследований антитела к нейрофасцину 186 обнаружены более чем в половине случаев пациентов с ММН, антитела к нейрофасцину 186, контактину, ламинину обнаружены в 5% пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей нейропатией. Поскольку эти антитела встречаются нечасто они не могут быть применимы в качестве скрининга на воспалительную нейропатию, однако представляют большой интерес для объяснения патофизиологии обсуждаемых случаев. Необходимы дальнейшие исследования для разработки дополнительных биомаркеров и уточнения их использования в клинической практике.
Автор текста д.м.н. Дружинин Д.С.
